关于咨询设置-个案研究
Laurence Spurling著
杨方峰译
译者：
每周固定的时间在某一固定地点会面，持续数年，谈论着无限亲密的生活，却无法在这之外有任何交往，这便是心理咨询／精神分析的设置。而这样的设置，蕴含着深度的心理动力学意义。
伦敦学习的经验，最让我感动的，是英国分析师们对设置的坚守，每次在英国精神分析学会的等候室内，总是看到分析师们几乎分秒不差的出来迎接病人，而无论病人是否有来，他们都会在治疗室内为病人工作，思考有关病人的总总，不仅如此，大家都尽可能做到一年之内不调时间，咨询当中保持分析空间的最大化。这真是一道亮丽的风景。也许，心理咨询／精神分析刚刚处于起步阶段的中国，最大的困难之一便是如何守住咨询的设置。设置的意义丰富多彩，只有坚守了才能让背后的动力呈现出来，例如，网络会面与伊底帕斯三角之间的联系；都有着分离焦虑的病人与分析师，无意识共谋给双方开绿灯随意调时间等等。
治疗师Laurence Spurling结合个案，生动地呈现了设置的意义，虽然只是管中窥豹，也足以惊醒大家设置的意义，让大家把咨客想要打破设置的举动，看成是一种言说，他们的无意识想告诉我们一些什么。。。特别想把这部分内容分享给大家，于是就把它译成中文了。
——杨方峰
(a)与咨客建立咨询约定
A女士，一位四十多岁的已婚女性，由她的全科医生转介到咨询机构。由于感到情绪低落、很痛苦，无法专心工作，她先前已服用过抗抑郁的药物。在与她的男咨询师进行初次会谈时，她谈到，自己与同事的关系中存在一些困难，并认为这是她工作难做的原因。有时候，她在工作中会无缘由地控制不住自己哭起来。同时，她也透露，三年前自己的母亲过世了，从那之后，一想起母亲死亡的事，她便很痛苦。她也曾因此请假不去工作，不过现在又恢复了，虽然还是感到很脆弱、不自信。
在初始访谈的过程中，咨询师为她的抑郁和工作困难提供了新的解释：对母亲死亡的悲伤反应，A女士也能接受这样的诠释。就咨询目的而言，A女士与咨询师达成了共识：帮助她更好地处理母亲死亡这一事件对她生活的影响。咨询师了也重申了咨询的保密原则。他说，能够为她提供每周一次的会谈，与此次谈话类似，每次50分钟，在这个机构里，大概会持续一年。每周一次的会谈是A女士所期待的，不过她觉得一年的时间太久了。她原来想的是，只来几次就够了，不过在初始访谈中，她意识到了问题的严重性，自己正在过可怕的、受约束的生活。因此，她同意了为期一年的时间宽架，同时补充说，一旦问题能够快些解决，她还是希望能够提早结束咨询。咨询师对此表示同意，他们固定了每周见面的时间。
这里我们可以看见，咨询约定是怎样达成的。通过初始访谈中的共同讨论，咨询的目的变得比较清晰，即帮助A女士对母亲的死亡进行哀伤。这给了工作一个明确的目标，一个广泛到涉及咨客生活众多面向的目标。包括A女士来时的抑郁问题，并把它放入一个有意义的框架中，即：咨客对母亲死亡事件进行哀伤。时间参数也在开始阶段被设定好，并达成共识。咨询师觉得没必要提及每周会使用同一治疗室这件事，因为咨客很快就会自己意识到。咨询师也觉得直接告诉咨客“咨询是什么”是没有意义的，因为咨客在初始访谈中就能经验到咨询的过程。对咨客而言，在她真实地体验到“咨询是什么”之前，任何关于咨询的抽象解释都是浪费时间。如果咨客直接问起关于咨询的一些问题，咨询师会给出以下回答：“在前几次评估会谈中，你会有机会看到咨询是什么样子的，并决定它适不适合你。”
（b）每次会谈的时长是固定的
很明显，A女士已经做好准备去接受治疗性的帮助，因为她很快就发现了，有一个地方能够让她去谈自己先前从未说出的一些感受与经验。这些感受与她妈妈无关，至少没有直接关联，而是集中在两个主题上：她在工作中与上司的关系，以及她与妹妹的关系。很快可以明显地看到，她以持续安抚老板的方式跟老板打交道，但结果往往是她感到自己被低估、被侮辱。她与妹妹的关系则更复杂，经历了刚开始非常亲密的阶段后，当A女士处于青少年期时两人变得疏远。母亲的去世，让长期没有来往的姐妹两又重新聚到了一起，这激起了A女士曾经对妹妹的关爱，同时也有对她的愤怒和失望。在咨询中，A女士也惊讶于自己对妹妹情感的强烈程度。
就设置的特点而言，A女士适应得很好，会谈的连贯性与规律性，以及她口中的咨询师的客观性，都赋予她探索自己感受及想法的自信。但是，设置的某个方面是她不喜欢的：每次会谈都会在50分钟的时候准时结束，无论她当时正在谈哪部分。咨询师总是尽可能巧妙地结束单次会谈，让A女士说完当下的最后一句话便告知她：时间到了。尽管A女士也明白，会谈的长度定好了是50分钟，事实上下一个时段咨询师也已经约了另一个咨客，但在整理东西准备离开时，她总是还想再问一些问题。例如，她会想确认下一次的时间，即使她知道时间都是固定不变的，或者她会问咨询师是否认为咨询对她有帮助，即使她早就已经意识到，咨询师在说完“时间到了”就不会再轻易进入对话。
咨询师也能够意识到，自己对A女士的不愿按时结束感到恼怒。他原本想，对A女士咨询结束后的问题做简短的回答，就没事了。但是A女士还是继续试图延长咨询的时间，于是他就想，是不是要提醒她会谈只能持续50分钟。不过如果这样做，就会让他听起来像个老师，以一种严厉、笨拙的方式处理这种情形。他得试着努力去了解，A女士跨越时间设置的行为背后的意义。渐渐地，他意识到，A女士曾经描述过的她在人际关系中的一种模式，正在咨询关系中上演。在与他人的关系中，A女士的痛苦和担心与以下想法有关：只要还存在困难，事情就不能被满意地解决。与老板的关系正是如此，她尝试着不断地去取悦老板。也从不觉得自己的工作已经足够好了，因此常常加班试图让工作变得更好。在与那个开始接近随后疏远的妹妹的关系中，好像她们也很难协调出一个可行的人际距离。与老公的关系，也弥漫着一种无处不在的感觉：任何较为认真的意见不合，都会使得婚姻关系无法幸存。只要任何可能会成为冲突的因素出现，他们就需要一天打好多个电话来试图平息事件、避免误解。咨询师看得出，以上三段关系的相似之处，都在每次会谈结束时，开始在咨询中重演：A女士不知道如何满意地结束会谈，她无法忍受带着未解决的问题就离开咨询，这是为什么她强迫性地想要找到方法让谈话继续的原因。
关于这一情形，咨询师也注意到，对于A女士不守设置并且迟钝到无法自知，他会感到很愤怒，这也是其他人对A女士的反应。例如，当她过度担心做不好工作而无法取悦老板时，A女士会问老板很多关于手头任务的问题，常常得到老板尖锐且恼怒的回应。她与妹妹打交道的方式也比较类似，比如，试图重新与妹妹变得亲密的努力，实际上却起了反作用，把妹妹推得更远了。
现在，咨询师能够更好地理解，守时对A女士来说是非常困难的，也不再对此感到恼怒。他可以把她在咨询结尾时的表现，看作是A女士维系亲近关系的困难。不过他没有立刻向A女士指出这点，而是等到某次，A女士谈及老板和一项未完成的计划时，他对她说到，他注意到类似的情形也发生在他们的咨询关系中。他接着告诉她，她似乎不知道怎样结束咨询，在结尾时通过确认下次会谈时间以及询问咨询进展等问题，强迫性地想要延长会谈时间。
起初，咨询师的话让A女士感到很吃惊，她难为情地小声道歉，并表示往后如果咨询师说会谈结束，她就不再说话了。咨询师意识到，对于他对她的观察，A女士的回应则是把互动转变成他正在指出她做错的事情，一些她需要为此道歉的事情。他进一步意识到，这是她一贯处理任何人际冲突与分歧的方法。于是，他对她指出了这点，“对于我刚才的话，你的回应让我觉得，你认为我在指出你的错事。这正是你先前所谈到的，你在回应工作中资深同事的建议的方式。。。”（咨询师提到了A女士说过了几个例子）。这一次，A女士变得可以思考，接着表示她可以明白咨询师在说些什么。她开始谈到，咨询的结束让她如何感到不舒服，就像是在飞翔的过程中被击落，事实上她现在也变得焦虑了，因为这次咨询也快要接近尾声了。A女士描述的她对会谈结束的感受，让咨询师想起了她曾经提到过的一点点关于母亲去世的内容。他忽然意识到，她一直在回避这个话题。接着他对A女士说，可能在她的感受中，咨询的结束就像是死亡。A女士可以明显地看到咨询师话语的重要性，停顿了一会后，她开始哭泣，接着谈到更多先前无法谈论的对母亲去世的感受。
在这个例子中，我们可以看到，A女士适应咨询设置的方式，揭露了她平常的生活方式，尤其是人际关系模式。向咨客指出这些，就像在她面前举起了一面镜子，向她展示在此时此地，她是如何在这间屋子里重复她外界关系中的一些模式。只有当咨询师能够处理自己一开始的恼怒，能够去思考A女士维持时间设置的困难其背后的意义，才能完成这项工作。
这个例子也说明了精神分析思想的一个基本原则，Freud称为意义的多重决定因素论。也就是说，任何事物都不只一种意义，任何情况都不只一种诠释的方法。因此，A女士对于结束会谈的困难，首先被看作是她的一种模式：不知道怎样才能遇到一个满意的解决方案。然后，这也代表了她在哀伤母亲死亡的过程中所遇到的困难。事实上，随着治疗的进展，关于这一情形有了更深的意义：A女士感到自己被这段关系困住，常常暗地里想要维护自己的控制权。咨询师能够将这一行为与她想要延长咨询的尝试做连接。在咨询师的印象中，A女士在结束会谈后想继续呆在那里，这与母亲死亡时A女士感受到的被抛弃感有关，她很难去接受母亲已经不在这一现实。被指出面对咨询结束时的一些习惯对她产生了强烈的影响，这会帮她以一种生动的形式看到自己在关系中如何处理亲密与丧失的问题。
在这里，我们看到了咨询师与咨客之间的咨询关系是怎样发生并进行的，这一关系中的大多数重要事件都与咨客怎样适应设置有关。这些共享的事件成为了参考点，可用作未来理解问题的基础。
(c)咨询安排是固定的
几周后的某次会谈，A女士询问是否能够调整下一次的时间，因为她的老板要她在那个时候给整个团队做一个报告。对于咨客日常生活安排的要求，咨询师通常感到同情。但是，就这个例子而言，他意识到自己好像被逼着要同意A女士的请求。当他再仔细一想，才意识到似乎A女士很早就已经知道这个报告的事，没有提早告诉他，只给他一点点时间去做决定。因为A女士的老板通常都被描述成是一个会提早作充分准备的人。咨询师决定不因为强加在他身上的压力而同意变动时间，认为每周的会谈都必须在同一时间，并且试着去探索A女士这一请求的意义。于是，他对A女士说，他当然是愿意考虑她的请求的，不过在此之前，他想要先多了解一点情况。接着，A女士谈到，原本报告是安排在另一个时间的，并不会与咨询的时间相冲突，她的老板提出要改变时间，因为老板自己有一些别的安排。老板也曾因此问过她的意见，是否介意调报告的时间，这激起了A女士总是很焦虑地想讨好老板的状态，并向咨询师提出调整咨询安排的请求。
对咨询师而言，显然他不应该答应A女士的请求，因为这会让她不能够去探索自己长期以来在取悦老板与坚持自己之间的冲突。如果允许她把选择权转移到咨询师身上，等于他在向她暗示，她是无法处理好自己的冲突的。更进一步说，如果答应她的请求，咨询师就会表现得与A女士一样，成为一个无法对人说“不”的人。因此，他对A女士说，他认为坚持按约定的时间进行咨询是非常重要的，同时指出，她向他提出的请求，其实是为了避免去思考如何与老板打交道。一开始，A女士对此表示失望，但是在停顿了一会之后，她说，咨询师的拒绝让她感到安心，因为她也意识到，有些东西她必须自己和老板弄清楚。随后，A女士告诉老板，她无法调整做报告的时间。让她感到惊讶的是，老板居然同意了。这让A女士看到，自己是如何想象拒绝他人时，他人会有的回应。她总以为对方会很生气，或者想要报复她，这常常与现实是不符的。
这里呈现的是，另一个因为咨客想要调整设置而被挖掘出其典型的行为特点的例子。在面对A女士的请求时，咨询师坚定地拒绝，证明了说“不”是容易做到的事情，这样的经验可被A女士用来处理她与外界人物之间的关系。
这一事件又一次成为了双方共有的咨询历史的一部分。它使得A女士能够进一步去承认，自己对权威人物说“不”时的恐惧，这也让她最终想起了她的母亲，一个她用尽一生去取悦的人。
（d）因为假期咨询安排中断，以及咨询师不带入私人生活
在咨询进行了近三个月时，第一个咨询假期到来了。在空了三周之后，咨询师回来了，A女士焦虑地询问着有关他假期的问题。咨询师感到有需要去回答问题的压力。不过，即使她的问题很容易回答，咨询师还是觉得守住设置更重要一些，不打算暴露他的私生活，而是去了解是什么让A女士感到如此焦虑。因此，他没有回答她的问题，并问她是什么引起了她的好奇。A女士的第一反应是，对此很生气，说到，问咨询师假期去哪里，这是一件很糟糕的事情么？咨询师说到，这是第一次A女士直接对他表达愤怒。这句话让A女士安静了下来，并开始思考。接着，A女士说，事实上假期期间她一直感到很焦虑，有时候她会去想，咨询师会不会遇到一些糟糕的事情而无法回来。她补充说，在咨询刚开始的时候，见到咨询师让她感到安心，而现在才意识到，问咨询师假期去哪了，是她用来掩盖焦虑的方式。咨询师将此与A女士母亲之死做连接，并说到，A女士对于假期的反应就像她认定咨询师再也回不来了。他接着说，他认为A女士对于咨询因假期中断而感到非常愤怒，觉得自己在假期期间被咨询师抛弃了，这也是为什么她在咨询一开始就坚持不懈地要问清楚咨询师去哪了。
A女士安静了一会，接着说，她忽然记起了听到母亲去世消息时，自己的第一反应。她也第一次想起了一些“血腥”的时光，由于生病的原因，母亲变得非常易怒，让A女士觉得很费力。她随后就忘记了这一事件，因为这影响到她心中母亲的模范家长形象。而现在，她可以开始承认，事实上她在理想化她的母亲，以这种方式来避免体验到自己对她的愤怒与失望。
在这个例子中，咨客询问咨询师私人问题这一不寻常的行为，很明显与咨询的假期所带来的不连贯性是有关系的。咨询师不暴露自己的生活，看似很严厉，甚至有点固执。咨客询问咨询师假期去哪了，咨询师做出回答，没有比这更自然的对话了。出于日常礼貌，咨询师已经回应过A女士关于假期是否过得好的第一个问题。但是，对于随后A女士想要了解更多情况而提出的问题，咨询师选择不回答，而是去关注A女士对于咨询中断的焦虑。咨询师的涵容功能，以及去诠释A女士面对咨询师假期不在而感到的愤怒，使得A女士能够重新记起她对母亲的愤怒，这是她“去理想化”过程的第一步，因为正是她对母亲的理想化，成为了她从母亲死亡事件中恢复的阻碍。
（e）不接触第三方
第二次咨询假期对A女士而言也较为困难，在咨询重新开始的时候，A女士说，她的丈夫越来越担心咨询对她的影响，希望能够过来与咨询师谈谈咨询是否对A女士有帮助的问题。咨询师回应说，他感到很困惑，为什么A女士为她的丈夫提出这一请求，因为他在初始访谈中已经告诉过她咨询的保密性，以及第三方不能介入咨询的原则，好像当时A女士也能清楚地明白这点。A女士防御性地回应这一问题，说到，她丈夫只是单纯地关心她而已，而且他有权知道关于咨询的情况，因为咨询是如此强有力地影响着他的妻子。这时候，咨询师提醒她，她有时候会抱怨自己的丈夫总是想要知道关于她生活的一切，在那种情况下，她会想要对他保密一些东西，以便保护自己的隐私。A女士也承认，她确实也觉得自己被丈夫推着向咨询师提出这个请求，即使她对此也感到不悦。这一对话让A女士能够去反思丈夫对她生活的入侵性，要维持自己生活的一些隐私是多么的不易。
咨询师同时也指出，A女士在借用丈夫的名义表达自己对咨询价值的怀疑，这让A女士能够说出，咨询因假期而中断，对她来说是一件多么痛苦的事，让她怀疑先前的工作进展是不是都丢失了。一个极有价值的问题出现了：为什么在假期没有会谈的时候，A女士无法留住一些美好的经验？当再次回到咨询中，就好像一切都要重头来过？A女士能够将此与母亲的去世做连接，开始看到，这是她无法哀悼母亲死亡的主要原因。她开始意识到，自己担心的是，如果她接受母亲死亡的事情，那么与母亲一起的美好时光与记忆，都将一并逝去，她的生活将会毫无价值。
译者：杨方峰
中国心理学会咨询与临床心理学会注册心理师
国家二级心理咨询师
北京理工大学航天工程学士
英国Essex大学精神分析学硕士（客体关系取向），论文督导为精神分析师RD. Hinshelwood教授，于英国伦敦Tavistock学习一年心理咨询与心理治疗课程（客体关系取向），在伦敦期间接受过每周5次个人分析。
精神分析博士候选人，研究兴趣为中国文化下的嫉妒与科学创造力，导师为克莱因学派著名分析师RD. Hinshelwood教授。目前正在翻译《Clinical Klein》一书，每周接受个案督导。